廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病

醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

粵府辦〔2022〕40號

各地級以上市人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號，以下簡稱《意見》）精神，進一步完善我省重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實際，提出以下實施意見。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。強化政府主導、鼓勵多方參與，促進三重制度綜合保障與慈善捐贈、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，進一步健全完善多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、夯實醫(yī)療救助托底保障功能

　　（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別實施分類救助。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）、符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者（以下簡稱支出型困難家庭中的重病患者）等困難群眾，按規(guī)定給予救助。縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

　　（二）落實參保資助政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保財政補助政策。按照《意見》規(guī)定，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

　　（三）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診合規(guī)醫(yī)療費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家和省有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍。

　　（四）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準，對特困人員、孤兒、低保對象不設年度救助起付標準，對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重病患者合理設定年度救助起付標準。按救助對象家庭困難情況，適度確定救助比例，防止泛福利化傾向。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設定醫(yī)療救助年度救助限額。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。

　　（五）統(tǒng)籌完善托底保障措施。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象按規(guī)定實施救助，防范因病致貧返貧風險。加強門診救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診醫(yī)療費用負擔。對經(jīng)三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象，給予傾斜救助，具體救助標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。

　　三、強化三重制度互補銜接

　　（六）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度綜合保障權(quán)益。開通參加居民醫(yī)保的“綠色通道”，進一步完善特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾中途參保機制，提升參保和救助的時效性和準確性。已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的醫(yī)療救助對象，依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。

　　（七）增強基本醫(yī)療保險保障功能。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，進一步做好住院待遇保障，健全普通門診統(tǒng)籌制度和門診特定病種政策，提高保障水平。優(yōu)化高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋。

　　（八）增強大病保險減負功能。在鞏固大病保險保障功能基礎上，按照醫(yī)療保障待遇清單制度的要求，對特困人員、孤兒、低保對象等困難群體實施傾斜支付，通過降低大病保險起付標準、提高支付比例、不設年度最高支付限額等方式，提高其大病保險待遇。

　　四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　　（九）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實際情況，分類明確因病致貧和因病返貧監(jiān)測標準，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，及時預警，跟進落實幫扶措施。實施醫(yī)療救助對象和監(jiān)測人群動態(tài)管理，將符合條件人員及時納入救助范圍。完善綜合保障信息臺賬，督導落實因病致貧返貧風險預警相關政策措施。

　　（十）著力化解因病致貧返貧風險。進一步暢通救助申請渠道，探索建立部門信息共享、數(shù)據(jù)定期更新機制，確保符合條件的醫(yī)療救助對象及時獲得救助。構(gòu)建醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等多層次綜合救助體系，健全住院和門診醫(yī)療費用救助機制，加大重特大疾病患者救助力度，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

　　五、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

　　（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，做好政府救助與慈善救助的有效銜接。支持互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展，推動平臺間慈善資源共享，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。按照國家統(tǒng)一部署，結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，調(diào)動各方力量參與慈善救助。

　　（十二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持工會開展職工醫(yī)療互助，發(fā)揮互助互濟功能，減輕職工因疾病和意外傷害的醫(yī)療負擔。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，有效防范風險，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，規(guī)范與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

　　六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

　　（十三）加快推進一體化經(jīng)辦。按照國家工作部署，細化完善救助服務事項清單，明確各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責分工。出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，規(guī)范全省醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，進一步明確醫(yī)療救助對象信息來源，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責任。完善全省統(tǒng)一的基金運行風險評估和預警指標體系，對基金支出重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

　　（十四）優(yōu)化救助申請審核程序。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定完善救助申請指引，簡化申請、審核、救助金給付流程，進一步完善基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。相關部門加強工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等服務載體，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

　　（十五）提高綜合服務管理水平。加強對醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務協(xié)議，將醫(yī)療救助服務內(nèi)容納入定點協(xié)議管理。按照“安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本”的原則，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)為醫(yī)療救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。按照《意見》規(guī)定，全面落實免除醫(yī)療救助對象住院押金，實行“先診療后付費”。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，執(zhí)行其身份認定地救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　七、強化組織保障

　　（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各市要落實主體責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　（十七）加強部門協(xié)同。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，民政、財政、衛(wèi)生健康、稅務、銀保監(jiān)、鄉(xiāng)村振興、工會等部門共同參與的工作機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，結(jié)合本實施意見及時完善我省醫(yī)療救助有關政策，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等醫(yī)療救助對象認定工作，會同醫(yī)療保障部門做好支出型困難家庭中的重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)療保險費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要牽頭做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　（十八）加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。實施全過程預算績效管理，建立健全預算績效一體化機制，預算分配與資金使用績效直接掛鉤。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

　　（十九）加強基層能力建設。全面規(guī)范各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務管理標準，簡化辦事流程、縮短辦理時限，提高服務質(zhì)量。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，加大醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓力度。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，延伸服務觸角，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。

　　此前我省醫(yī)療救助相關規(guī)定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。

廣東省人民政府辦公廳

2022年12月22日