9月14日下午，佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)衛(wèi)生服務站全科—專科家庭醫(yī)生門診內，均安醫(yī)院內一科主任醫(yī)師馬飛正在詳細詢問何姨健康狀況，全科主治醫(yī)師袁結珍不時向馬飛匯報何姨的病情及體檢情況，最后共同為何姨制定個性化治療方案。

　　自今年5月啟動全科—專科家庭醫(yī)生門診以來，均安醫(yī)院內一科、中西醫(yī)結合科專科團隊定期到各社區(qū)衛(wèi)生服務站點坐診，以高血壓病、糖尿病等慢性病為切入口，重點解決家庭醫(yī)生日常診療中的疑難病例、公衛(wèi)體檢中結果異常病例。

　　專科醫(yī)生加入家庭醫(yī)生服務，讓基層群眾更有“醫(yī)”靠，這是順德新一輪醫(yī)改背景下，新組建的鎮(zhèn)（街道）健康共同體順暢運作的縮影。

　　與2017年順德推進“政校合作”時重點聚焦“建高地”不同，此輪順德醫(yī)改邁出的第一步則是重點凸顯“強基層”，建設緊密型健康共同體則是其中關鍵，內涵也很豐富——以醫(yī)療衛(wèi)生資源共享為紐帶，以資源下沉為路徑，以家庭醫(yī)生團隊服務為載體，以數(shù)字化提升為支撐，堅持預防為主，中西醫(yī)并重，實現(xiàn)服務模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，為市民提供疾病預防、治療、康復、健康促進等同質化、連續(xù)性服務，實現(xiàn)“不得病、晚得病、好看病、看好病”的目標。

　　做實做細家庭醫(yī)生服務 全科專科聯(lián)合門診“上線”

　　改革開放以來，順德醫(yī)療走出了一條極具特色的道路：借助海外鄉(xiāng)親的捐助，較早實現(xiàn)了相對均衡和高標準的醫(yī)療基礎設施建設；快速發(fā)展的經(jīng)濟實力和人民群眾對醫(yī)療水平的要求不斷提高，推動順德在城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化、醫(yī)療管理體制改革和社區(qū)醫(yī)療體系建設等方面進行深入探索。

　　早在2011年，順德就大力推進以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革為重點的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，啟動以全科醫(yī)生、社區(qū)護士為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，建設“步行15—30分鐘”的社區(qū)衛(wèi)生服務圈，并在2012年率先試點，大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務模式。

　　數(shù)據(jù)顯示，2021年末，順德全區(qū)有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構784個，其中醫(yī)院41個、社區(qū)衛(wèi)生服務中心102個。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心里，家庭醫(yī)生服務團隊已成為全區(qū)分級診療的突破口。截至2021年底，全區(qū)老年人、孕產婦、高血壓病、糖尿病、結核病等慢性病和嚴重精神障礙患者重點人群簽約覆蓋率達到81.42%。

　　“健康共同體的建設，則將進一步做實做細家庭醫(yī)生服務。”順德區(qū)醫(yī)改辦副主任洪新田介紹，社區(qū)衛(wèi)生服務中心多為全科醫(yī)生，加入鎮(zhèn)健康共同體后，二級公立醫(yī)院里的專科醫(yī)生資源可下沉至社區(qū)門診，加入原有家庭醫(yī)生團隊中，這樣就可加強基層醫(yī)療資源力量。他還舉例，通過送醫(yī)、送藥至社區(qū)，配套最高可至95%的醫(yī)保報銷比例，高血壓、糖尿病等慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務站點就可就近獲得治療，而且患者更省錢。

　　目前，除均安啟動全科—專科家庭醫(yī)生門診外，順德樂從也有動作。作為樂從鎮(zhèn)緊密型健共體的牽頭單位和成員單位，樂從醫(yī)院與樂從社區(qū)衛(wèi)生服務中心結合健共體建設工作，進一步加強資源整合，以糖尿病專病為抓手，開展老年專病篩查與健康促進工作，開設全科專科聯(lián)合門診，內分泌科、手足整形外科、造口中心、康復科、中醫(yī)老年病科與聯(lián)合廣州霍夫曼免疫研究所、廣醫(yī)再生醫(yī)學與3D打印技術轉化研究中心，為糖尿病患者提供營養(yǎng)膳食、中醫(yī)適宜技術，建立糖尿病足多學科診療模式。

　　互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療 健共體內診療信息“雙向共享”

　　在順德新一輪醫(yī)改中，鎮(zhèn)（街道）公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“信息互聯(lián)”也將加快打通。而此前，已有部分鎮(zhèn)街提前探索，并取得一定成效。

　　在均安鎮(zhèn)，自2018年起均安醫(yī)院與均安社區(qū)衛(wèi)生服務中心建成全區(qū)唯一緊密縱向型醫(yī)療聯(lián)合體，在“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度基礎上，依靠現(xiàn)代化、信息化手段，與廣東藥科大學聯(lián)手打造三師共管系統(tǒng)以及系列方案、制度和措施，打通醫(yī)院和社區(qū)的信息交互壁壘，實現(xiàn)診療信息雙向共享。

　　如今，均安市民在本地看病，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，還是在均安醫(yī)院，只要報上姓名等有效信息，醫(yī)生都能夠在電腦前查閱患者在轄區(qū)內連續(xù)的就診信息，再也不用靠患者憑感覺、憑記憶講述病情。

　　在倫教街道，依托“健康小鎮(zhèn)”項目，過去3年里，倫教醫(yī)院與倫教社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同試點開展糖尿病門診血糖互聯(lián)網(wǎng)管理。

　　確診糖尿病的倫教常住居民，憑身份證及證明糖尿病資料，到倫教社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行家庭醫(yī)生簽約，社區(qū)醫(yī)生開具健康小鎮(zhèn)糖尿病項目的轉診證明，到倫教醫(yī)院內三科就診，相關信息將錄入門診血糖免費互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測系統(tǒng)。糖尿病患者可免費領取智能血糖儀一臺進行自我監(jiān)測，其家庭監(jiān)測的血糖結果會實時傳輸?shù)絺惤提t(yī)院專科醫(yī)生的手機及內三科的大數(shù)據(jù)管理中心，專科醫(yī)生會根據(jù)血糖結果對患者所服用的血糖藥物及胰島素及時作出指導和調整。

　　健康小鎮(zhèn)糖尿病免費篩查項目實施前，倫教糖尿病群眾血糖達標率非常低，大約在30%左右。經(jīng)過3年的努力，目前倫教醫(yī)院管理的糖尿病患者血糖達標率已達70%，超過全國血糖控制水平，糖尿病病人需要住院治療的較前減少40%左右。這些可喜的變化，使順德新一輪醫(yī)改的實踐者進一步增強了信心。

　　加快打造分級診療新格局 實行內部一體化管理

　　千里之行，始于足下。今年7月29日，倫教街道健康共同體建立后，倫教街道健康小鎮(zhèn)第二個三年行動計劃也同步啟動。項目以政府投入，倫教醫(yī)院主導，倫教社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各村居（社區(qū)）等多部門聯(lián)合參與，重點推進面向慢阻肺、高血壓、糖尿病、骨質疏松、結腸癌和肺癌6類慢性病及重大疾病重點人群的個性化簽約健康管理服務，打造“全面篩查、全程管理”的居民健康基層慢性病及重大疾病防治體系。

　　均安健康共同體近期也提出針對肝、胃腸等疾病管理進行預防篩查，將力爭用3年時間，在均安全鎮(zhèn)推動消除肝炎危害行動（星火）計劃，達到全人群消除肝炎，同期打造“無幽小鎮(zhèn)”，提升全鎮(zhèn)居民對幽門螺旋桿菌防治知識知曉率，實現(xiàn)人群感染率逐年下降，幽門螺旋桿菌感染率明顯低于地區(qū)平均水平。

　　堅持預防為主，中西醫(yī)并重，推動重大慢性病的篩查與管理，已成為順德多個鎮(zhèn)（街道）健共體掛牌后升級公衛(wèi)與診療服務的重要舉措。

　　值得一提的是，在推動此輪醫(yī)改前，福建省人大常委會委員、三明市人大常委會主任詹積富等三明醫(yī)改以及深圳羅湖醫(yī)改的“操盤手”也來到順德支招。借鑒三明、羅湖醫(yī)改經(jīng)驗，政府主導、健康優(yōu)先、“三醫(yī)（醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療）聯(lián)動”的機制創(chuàng)新、分級服務等工作原則，公衛(wèi)分擔、專科共建、資源共享等建設方式，均寫進了《順德健康共同體建設方案（試行）》（下稱《方案》）中。

　　與此同時，順德對鎮(zhèn)（街道）健共體、區(qū)屬三級醫(yī)院、區(qū)屬公共衛(wèi)生機構的功能定位也愈發(fā)清晰，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式也將進一步做細做實。

　　其中，鎮(zhèn)（街道）健共體中，牽頭醫(yī)院通過健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，全面統(tǒng)籌推進轄區(qū)內基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康促進工作。負責轄區(qū)內居民的常見病、多發(fā)病診療、危急重癥搶救和雙向轉診；加強臨床專科能力建設和提升急救能力，促進優(yōu)質資源下沉，指導幫扶成員單位，推進分級診療體系建設；承擔適量的教學、科研任務；承擔政府指定的公共衛(wèi)生、衛(wèi)生應急、對口支援等任務。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要承擔一般常見病、多發(fā)病首診和雙向轉診，為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、腫瘤患者提供接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務，承擔基本公共衛(wèi)生和健康促進任務。

　　區(qū)屬三級醫(yī)院主要負責急危重癥、疑難病癥診療，承擔醫(yī)教研和衛(wèi)生應急、對口支援等任務。健全與鎮(zhèn)健共體之間雙向轉診工作機制，加快共建分級診療新格局。

　　區(qū)屬公共衛(wèi)生機構主要承擔轄區(qū)內的專業(yè)公共衛(wèi)生任務，完成上級下達的指令性任務，對健共體開展業(yè)務指導、人員培訓、監(jiān)督評價等。

　　依據(jù)《方案》，順德鎮(zhèn)（街道）健共體將參照內部運行管理指引，實行內部一體化管理。可因地制宜整合成立包括但不限于公共衛(wèi)生管理、健康促進、轉診服務、中醫(yī)藥管理等職能中心；做到“十統(tǒng)一”即行政、人員、財務、績效、醫(yī)保、業(yè)務、質量、藥械、信息、后勤，實現(xiàn)一體化管理。

　　為了將醫(yī)改目標落到實處，順德區(qū)醫(yī)改辦還制定了外部治理綜合監(jiān)管清單，明確鎮(zhèn)(街道)域內基層診療量、住院率、就診率等約束性指標，推動鎮(zhèn)街道健康共同體的建設。