9月14日下午，佛山市順德區均安鎮沙頭社區衛生服務站全科—專科家庭醫生門診內，均安醫院內一科主任醫師馬飛正在詳細詢問何姨健康狀況，全科主治醫師袁結珍不時向馬飛匯報何姨的病情及體檢情況，最后共同為何姨制定個性化治療方案。

　　自今年5月啟動全科—專科家庭醫生門診以來，均安醫院內一科、中西醫結合科專科團隊定期到各社區衛生服務站點坐診，以高血壓病、糖尿病等慢性病為切入口，重點解決家庭醫生日常診療中的疑難病例、公衛體檢中結果異常病例。

　　專科醫生加入家庭醫生服務，讓基層群眾更有“醫”靠，這是順德新一輪醫改背景下，新組建的鎮（街道）健康共同體順暢運作的縮影。

　　與2017年順德推進“政校合作”時重點聚焦“建高地”不同，此輪順德醫改邁出的第一步則是重點凸顯“強基層”，建設緊密型健康共同體則是其中關鍵，內涵也很豐富——以醫療衛生資源共享為紐帶，以資源下沉為路徑，以家庭醫生團隊服務為載體，以數字化提升為支撐，堅持預防為主，中西醫并重，實現服務模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，為市民提供疾病預防、治療、康復、健康促進等同質化、連續性服務，實現“不得病、晚得病、好看病、看好病”的目標。

　　做實做細家庭醫生服務 全科專科聯合門診“上線”

　　改革開放以來，順德醫療走出了一條極具特色的道路：借助海外鄉親的捐助，較早實現了相對均衡和高標準的醫療基礎設施建設；快速發展的經濟實力和人民群眾對醫療水平的要求不斷提高，推動順德在城鄉醫療一體化、醫療管理體制改革和社區醫療體系建設等方面進行深入探索。

　　早在2011年，順德就大力推進以基層醫療衛生機構綜合改革為重點的醫藥衛生體制改革，啟動以全科醫生、社區護士為重點的基層醫療衛生隊伍建設，建設“步行15—30分鐘”的社區衛生服務圈，并在2012年率先試點，大力推廣家庭醫生簽約服務模式。

　　數據顯示，2021年末，順德全區有各類醫療衛生機構784個，其中醫院41個、社區衛生服務中心102個。在社區衛生服務中心里，家庭醫生服務團隊已成為全區分級診療的突破口。截至2021年底，全區老年人、孕產婦、高血壓病、糖尿病、結核病等慢性病和嚴重精神障礙患者重點人群簽約覆蓋率達到81.42%。

　　“健康共同體的建設，則將進一步做實做細家庭醫生服務。”順德區醫改辦副主任洪新田介紹，社區衛生服務中心多為全科醫生，加入鎮健康共同體后，二級公立醫院里的專科醫生資源可下沉至社區門診，加入原有家庭醫生團隊中，這樣就可加強基層醫療資源力量。他還舉例，通過送醫、送藥至社區，配套最高可至95%的醫保報銷比例，高血壓、糖尿病等慢性病患者在社區衛生服務站點就可就近獲得治療，而且患者更省錢。

　　目前，除均安啟動全科—專科家庭醫生門診外，順德樂從也有動作。作為樂從鎮緊密型健共體的牽頭單位和成員單位，樂從醫院與樂從社區衛生服務中心結合健共體建設工作，進一步加強資源整合，以糖尿病專病為抓手，開展老年專病篩查與健康促進工作，開設全科專科聯合門診，內分泌科、手足整形外科、造口中心、康復科、中醫老年病科與聯合廣州霍夫曼免疫研究所、廣醫再生醫學與3D打印技術轉化研究中心，為糖尿病患者提供營養膳食、中醫適宜技術，建立糖尿病足多學科診療模式。

　　互聯網+醫療 健共體內診療信息“雙向共享”

　　在順德新一輪醫改中，鎮（街道）公立醫院與社區衛生服務中心的“信息互聯”也將加快打通。而此前，已有部分鎮街提前探索，并取得一定成效。

　　在均安鎮，自2018年起均安醫院與均安社區衛生服務中心建成全區唯一緊密縱向型醫療聯合體，在“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度基礎上，依靠現代化、信息化手段，與廣東藥科大學聯手打造三師共管系統以及系列方案、制度和措施，打通醫院和社區的信息交互壁壘，實現診療信息雙向共享。

　　如今，均安市民在本地看病，無論是社區衛生服務中心，還是在均安醫院，只要報上姓名等有效信息，醫生都能夠在電腦前查閱患者在轄區內連續的就診信息，再也不用靠患者憑感覺、憑記憶講述病情。

　　在倫教街道，依托“健康小鎮”項目，過去3年里，倫教醫院與倫教社區衛生服務中心共同試點開展糖尿病門診血糖互聯網管理。

　　確診糖尿病的倫教常住居民，憑身份證及證明糖尿病資料，到倫教社區衛生服務中心進行家庭醫生簽約，社區醫生開具健康小鎮糖尿病項目的轉診證明，到倫教醫院內三科就診，相關信息將錄入門診血糖免費互聯網監測系統。糖尿病患者可免費領取智能血糖儀一臺進行自我監測，其家庭監測的血糖結果會實時傳輸到倫教醫院專科醫生的手機及內三科的大數據管理中心，專科醫生會根據血糖結果對患者所服用的血糖藥物及胰島素及時作出指導和調整。

　　健康小鎮糖尿病免費篩查項目實施前，倫教糖尿病群眾血糖達標率非常低，大約在30%左右。經過3年的努力，目前倫教醫院管理的糖尿病患者血糖達標率已達70%，超過全國血糖控制水平，糖尿病病人需要住院治療的較前減少40%左右。這些可喜的變化，使順德新一輪醫改的實踐者進一步增強了信心。

　　加快打造分級診療新格局 實行內部一體化管理

　　千里之行，始于足下。今年7月29日，倫教街道健康共同體建立后，倫教街道健康小鎮第二個三年行動計劃也同步啟動。項目以政府投入，倫教醫院主導，倫教社區衛生服務中心、各村居（社區）等多部門聯合參與，重點推進面向慢阻肺、高血壓、糖尿病、骨質疏松、結腸癌和肺癌6類慢性病及重大疾病重點人群的個性化簽約健康管理服務，打造“全面篩查、全程管理”的居民健康基層慢性病及重大疾病防治體系。

　　均安健康共同體近期也提出針對肝、胃腸等疾病管理進行預防篩查，將力爭用3年時間，在均安全鎮推動消除肝炎危害行動（星火）計劃，達到全人群消除肝炎，同期打造“無幽小鎮”，提升全鎮居民對幽門螺旋桿菌防治知識知曉率，實現人群感染率逐年下降，幽門螺旋桿菌感染率明顯低于地區平均水平。

　　堅持預防為主，中西醫并重，推動重大慢性病的篩查與管理，已成為順德多個鎮（街道）健共體掛牌后升級公衛與診療服務的重要舉措。

　　值得一提的是，在推動此輪醫改前，福建省人大常委會委員、三明市人大常委會主任詹積富等三明醫改以及深圳羅湖醫改的“操盤手”也來到順德支招。借鑒三明、羅湖醫改經驗，政府主導、健康優先、“三醫（醫保醫藥醫療）聯動”的機制創新、分級服務等工作原則，公衛分擔、專科共建、資源共享等建設方式，均寫進了《順德健康共同體建設方案（試行）》（下稱《方案》）中。

　　與此同時，順德對鎮（街道）健共體、區屬三級醫院、區屬公共衛生機構的功能定位也愈發清晰，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式也將進一步做細做實。

　　其中，鎮（街道）健共體中，牽頭醫院通過健全現代醫院管理制度，全面統籌推進轄區內基本醫療、基本公共衛生和健康促進工作。負責轄區內居民的常見病、多發病診療、危急重癥搶救和雙向轉診；加強臨床專科能力建設和提升急救能力，促進優質資源下沉，指導幫扶成員單位，推進分級診療體系建設；承擔適量的教學、科研任務；承擔政府指定的公共衛生、衛生應急、對口支援等任務。

　　基層醫療衛生機構主要承擔一般常見病、多發病首診和雙向轉診，為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、腫瘤患者提供接續性醫療衛生服務，承擔基本公共衛生和健康促進任務。

　　區屬三級醫院主要負責急危重癥、疑難病癥診療，承擔醫教研和衛生應急、對口支援等任務。健全與鎮健共體之間雙向轉診工作機制，加快共建分級診療新格局。

　　區屬公共衛生機構主要承擔轄區內的專業公共衛生任務，完成上級下達的指令性任務，對健共體開展業務指導、人員培訓、監督評價等。

　　依據《方案》，順德鎮（街道）健共體將參照內部運行管理指引，實行內部一體化管理。可因地制宜整合成立包括但不限于公共衛生管理、健康促進、轉診服務、中醫藥管理等職能中心；做到“十統一”即行政、人員、財務、績效、醫保、業務、質量、藥械、信息、后勤，實現一體化管理。

　　為了將醫改目標落到實處，順德區醫改辦還制定了外部治理綜合監管清單，明確鎮(街道)域內基層診療量、住院率、就診率等約束性指標，推動鎮街道健康共同體的建設。