廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

穗府辦規(guī)〔2021〕14號(hào)

各區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)保局反映。

廣州市人民政府辦公廳

2021年10月13日

廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一條 為完善本市社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，以及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民）：

　　（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校（以下統(tǒng)稱(chēng)大中專(zhuān)院校）、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生；

　　（二）具有本市戶(hù)籍且未參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿(mǎn)18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動(dòng)。

　　第四條 市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障并逐步加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，提高參保人員的社會(huì)醫(yī)療保障水平。

　　市、區(qū)人民政府應(yīng)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供經(jīng)費(fèi)保障，并納入相關(guān)部門(mén)年度預(yù)算。具體標(biāo)準(zhǔn)由市財(cái)政部門(mén)與市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。

　　全市各級(jí)政府應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民依照本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第五條 市醫(yī)療保障部門(mén)主管本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。區(qū)政府依法指定本級(jí)政府組成部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理和經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制工作。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職能負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保、資助醫(yī)療救助對(duì)象參保、就醫(yī)管理及待遇支付、基金財(cái)務(wù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、咨詢(xún)、權(quán)益記錄等各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　市、區(qū)財(cái)政部門(mén)按職能負(fù)責(zé)政府補(bǔ)貼資金的籌集和對(duì)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的監(jiān)督管理。

　　市、區(qū)教育部門(mén)按職能配合組織發(fā)動(dòng)各類(lèi)學(xué)校辦理參保手續(xù)等。

　　街道辦事處、鎮(zhèn)政府應(yīng)當(dāng)為轄區(qū)居民辦理參保登記、變更以及繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)等業(yè)務(wù)。

　　各類(lèi)學(xué)校協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理在校學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事務(wù)。

　　市、區(qū)發(fā)展和改革、公安、民政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)和組織，按照各自職責(zé)分工協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以自然年度（即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）為保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度）。

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。

　　建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年總體籌資計(jì)算公式為繳費(fèi)基數(shù)乘以費(fèi)率。每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村常住居民家庭人均可支配收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費(fèi)基數(shù)），費(fèi)率為2.42%。

　　合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任。在校學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)率為0.73%，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為1.69%；其他參保人員的個(gè)人繳費(fèi)率為0.97%、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為1.45%。上述計(jì)算結(jié)果如低于國(guó)家或省規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。計(jì)算結(jié)果四舍五入精確到元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市統(tǒng)籌基金收支情況、醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)情況及財(cái)政狀況等適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案由市醫(yī)療保障部門(mén)與市財(cái)政部門(mén)共同制訂，并報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。

　　第九條 政府補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所需的資金，由全市各級(jí)政府共同分擔(dān)，納入每年財(cái)政預(yù)算。

　　納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，其個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療救助金資助。

　　鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村集體經(jīng)濟(jì)組織成員個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)貼。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民按以下方式辦理參保登記手續(xù)：

　　（一）集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）的城鄉(xiāng)居民，以戶(hù)為單位由集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）統(tǒng)一到所屬街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

　　（二）納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，由本人或代理人根據(jù)申請(qǐng)人救助身份類(lèi)別到所屬街道（鎮(zhèn)）辦理參保登記手續(xù)。

　　（三）除已經(jīng)按本條第（一）（二）項(xiàng)方式參保的在校學(xué)生外，其他在校學(xué)生由所在學(xué)校協(xié)助向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記手續(xù)。

　　（四）其他城鄉(xiāng)居民，由本人或代理人自主選擇到戶(hù)籍所在地或者本市居住地街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

　　市醫(yī)療保障部門(mén)依法探索推進(jìn)新出生嬰兒預(yù)參保登記繳費(fèi)工作。

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費(fèi)手續(xù)，并按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（一）集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）的城鄉(xiāng)居民由所在集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）向城鄉(xiāng)居民收取或從集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳個(gè)人應(yīng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）在辦理參保登記時(shí)向街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)銀行繳費(fèi)賬戶(hù)，由銀行自動(dòng)劃賬繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（二）納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（三）除已經(jīng)按本條第（一）（二）項(xiàng)方式參保繳費(fèi)的在校學(xué)生外，其他在校學(xué)生由所在學(xué)校協(xié)助辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納手續(xù)。

　　（四）其他城鄉(xiāng)居民在辦理參保登記時(shí)向街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)個(gè)人銀行繳費(fèi)賬戶(hù)，由銀行自動(dòng)劃賬繳費(fèi)。

　　第十二條 全市各級(jí)政府和醫(yī)療救助金提供的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金應(yīng)按時(shí)足額劃入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

　　上述補(bǔ)助資金的具體分擔(dān)、劃撥辦法由市財(cái)政部門(mén)會(huì)同市醫(yī)療保障部門(mén)另行制訂并報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，可在當(dāng)年度內(nèi)按全年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)：

　　（一）終止職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員；

　　（二）本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類(lèi)學(xué)校全日制就讀的學(xué)生；

　　（三）新出生嬰兒；

　　（四）新遷入戶(hù)人員；

　　（五）新增的醫(yī)療救助對(duì)象；

　　（六）經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)需在當(dāng)年度內(nèi)繳費(fèi)參保的其他人員。

　　第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受住院、指定單病種、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診（含急診，下同）以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

　　第十五條 參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時(shí)間規(guī)定如下：

　　（一）參保人員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次年1月1日至12月31日期間享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未按時(shí)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次年停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度中期參保繳費(fèi)人員自繳費(fèi)次月開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　（二）新出生嬰兒在出生之日后90天內(nèi)參保并繳納了當(dāng)年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨兩個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，足額繳納兩個(gè)年度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從出生之日起享受相應(yīng)的2個(gè)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；只繳納出生次年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生次年1月1日起開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　（三）未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的秋季新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的春季新入學(xué)學(xué)生，在入學(xué)當(dāng)年6月30日前足額繳納當(dāng)年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從入學(xué)之日起開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　（四）已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，在享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　（五）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)新增的本市醫(yī)療救助對(duì)象，在完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起即可享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）支付基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的相關(guān)規(guī)定。

　　統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄范圍相關(guān)規(guī)定。

　　統(tǒng)籌基金支付符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。

　　第十七條 參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為15%；

　　（二）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為：治療項(xiàng)目20%，檢查項(xiàng)目30%，可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料30%，安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料50%。

　　參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、并實(shí)行了基本藥物零差率銷(xiāo)售的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。

　　第十八條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院起付標(biāo)準(zhǔn)），按以下規(guī)定確定：

　　（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；

　　（二）參保人每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院治療時(shí)間每超過(guò)90天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　（三）參保人在專(zhuān)科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　（四）參保人因精神病在本市精神病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專(zhuān)區(qū)住院治療的，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十九條 參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

　　未成年人及在校學(xué)生按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例支付；其他城鄉(xiāng)居民按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付。

　　參保人員每次住院納入基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置最高支付限額，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元；因精神病在本市精神病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專(zhuān)區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。

　　第二十條 參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生指定單病種、門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

　　具體病種和項(xiàng)目范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)按規(guī)定的權(quán)限、程序另行制定，并向社會(huì)公布。

　　動(dòng)物致傷的狂犬病暴露者在門(mén)診接種狂犬病疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。

　　第二十一條 未成年人及在校學(xué)生應(yīng)選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），選擇1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診專(zhuān)科就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。未成年人及在校學(xué)生在指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。

　　其他城鄉(xiāng)居民選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門(mén)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

　　第二十二條 普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按80%比例支付；經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按50%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按40%比例支付；自2022年1月1日起，經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按55%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按50%比例支付。

　　其他居民在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)按60%比例支付。

　　（二）參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，一般診療費(fèi)按70%比例支付。

　　（三）統(tǒng)籌基金支付的普通門(mén)診費(fèi)用，未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過(guò)1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過(guò)600元。

　　（四）參保人員在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門(mén)診特定病種統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　第二十三條 大中專(zhuān)院校學(xué)生普通門(mén)診也可選擇按以下辦法管理：

　　（一）大中專(zhuān)院校自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱(chēng)學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為本校學(xué)生提供普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。大中專(zhuān)院校應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的普通門(mén)診醫(yī)療管理辦法，明確管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)、門(mén)診就醫(yī)管理、就診及費(fèi)用信息登記、門(mén)診轉(zhuǎn)診及零星報(bào)銷(xiāo)等內(nèi)容。

　　（二）統(tǒng)籌基金向大中專(zhuān)院校按參保學(xué)生人數(shù)限額支付普通門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)資金（以下統(tǒng)稱(chēng)普通門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金），由大中專(zhuān)院校統(tǒng)籌管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。普通門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金年度清算結(jié)余部分須結(jié)轉(zhuǎn)使用，超支部分統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。普通門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金限額支付標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)大中專(zhuān)院校學(xué)生實(shí)際發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用情況及統(tǒng)籌基金收支情況等依法確定。

　　（三）學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照普通門(mén)診藥品目錄及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為大中專(zhuān)院校學(xué)生提供普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。大中專(zhuān)院校學(xué)生在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，普通門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金的支付比例不得低于90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，普通門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)資金的支付比例由大中專(zhuān)院校依法確定。

　　（四）按上述辦法享受普通門(mén)診待遇的大中專(zhuān)院校學(xué)生因畢業(yè)、退學(xué)等情況的，可到本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理普通門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定手續(xù)后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的普通門(mén)診待遇。

　　第二十四條 參保人員在本市發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付的項(xiàng)目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門(mén)診檢查的具體項(xiàng)目參照生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類(lèi)。

　　享受產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險(xiǎn)指定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，產(chǎn)前門(mén)診檢查選點(diǎn)及改點(diǎn)手續(xù)參照普通門(mén)診有關(guān)規(guī)定辦理。產(chǎn)前門(mén)診檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次300元。

　　第二十五條 在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院、指定單病種、門(mén)診特定病種、普通門(mén)診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。

　　第二十六條 本辦法參保人員就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等規(guī)定，按照本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員普通門(mén)診選點(diǎn)規(guī)定，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)要求，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、統(tǒng)籌基金收支情況等依法適時(shí)調(diào)整。

　　參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)發(fā)生的住院、門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按35%比例支付，相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

　　第二十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)等部門(mén)應(yīng)提高線(xiàn)上服務(wù)適老化水平，優(yōu)化線(xiàn)下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。堅(jiān)持線(xiàn)上與線(xiàn)下結(jié)合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、查詢(xún)信息、欠費(fèi)提醒等“一次不用跑”。

　　第二十八條 建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法另行制訂。

　　第二十九條 統(tǒng)籌基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　統(tǒng)籌基金當(dāng)年出現(xiàn)缺口時(shí)，不足部分先從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金既往結(jié)余中劃撥，沒(méi)有結(jié)余或結(jié)余不足時(shí)，由全市各級(jí)政府按規(guī)定給予補(bǔ)貼。

　　第三十條 在本市居住的，廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國(guó)人以及辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民參照本辦法執(zhí)行。國(guó)家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2017〕24號(hào)）同時(shí)廢止。