印發中山市基本醫療保險實施細則的通知

火炬區管委會，各鎮政府、區辦事處，市屬各單位，各定點醫療機構：

　　經市政府同意，現將《中山市基本醫療保險實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。執行過程中遇到問題，請逕向市人力資源和社會保障局醫療保險科反映。

中山市人力資源和社會保障局

二○一○年五月十七日

中山市基本醫療保險實施細則

　　根據《中山市基本醫療保險辦法》（中府〔2010〕52號）（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。

　　第一條　基本醫療保險參保登記、申報和繳費辦法

　　（一）用人單位辦理基本醫療保險參保登記、申報和繳費辦法。

　　1、參保登記。用人單位應當自成立之日起30日內，持營業執照或登記證書等有關證件到所在地地稅部門辦理參保登記手續。

　　2、參保申報和繳費。用人單位應于每月25日前到地稅部門辦理當月參保申報手續，并足額繳納當月基本醫療保險費。參保人個人繳納的基本醫療保險費由所在單位代收代繳。

　　（二）本市戶籍農村居民辦理基本醫療保險參保登記、申報和繳費辦法。

　　1、參保登記。農村居民以村民委員會、經濟聯合社、農村股份合作社或村民小組等獨立經濟核算單位為參保單位，由所屬參保單位按統一格式填報參保人員名冊等資料，報送所在地社會保險經辦機構辦理參保登記手續。

　　2、參保申報和繳費。參保單位應于每月25日前到地稅部門辦理當月參保申報手續，并足額繳納當月基本醫療保險費。參保人個人繳納的基本醫療保險費由所屬參保單位代收代繳。

　　（三）本市戶籍城鎮居民辦理基本醫療保險登記、申報和繳費辦法。

　　1、參保登記。城鎮居民以家庭戶為參保單位辦理參保登記手續；非家庭戶人員，允許不以戶為單位參保，由本人或其監護人辦理參保登記手續。

　　2、參保申報和繳費。由家庭戶戶主、非家庭戶本人（或監護人）攜帶戶主身份證、戶口簿、戶主（或本人）銀行存折等資料，于當月18日前到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保申報手續，戶籍屬石岐區、東區的城鎮居民在戶籍所屬社區辦理參保申報手續，按規定時間繳納基本醫療保險費。參保人個人繳納的基本醫療保險費由社會保險經辦機構委托指定銀行代收代繳。

　　（四）靈活就業人員辦理基本醫療保險登記、申報和繳費辦法。

　　1、參保登記。靈活就業人員以個人身份辦理參保登記手續。

　　2、參保申報和繳費。靈活就業人員攜帶本人身份證、戶口簿、本人銀行存折等資料，于當月18日前到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保申報手續，按規定時間繳納基本醫療保險費。參保人個人繳納的基本醫療保險費由社會保險經辦機構委托商業銀行代收代繳。

　　（五）全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生辦理基本醫療保險登記、申報、繳費和補貼辦法。

　　全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生，以所在學校為參保單位，由學校按統一格式填報參保人員名冊等資料，報送所在地社會保險經辦機構核定后，持有關資料到所在地地稅部門辦理申報參保手續。

　　每年6月1～25日為在校學生辦理下一社保年度參保申報繳費手續時間，新生入學后由所在學校統一辦理參保申報手續。

　　基本醫療保險費按規定的繳費標準按年或逐月繳納。參保單位按社會保險經辦機構核定的參保資料，按時向地稅部門足額繳納參保人應繳納的基本醫療保險費。參保人個人繳納的基本醫療保險費，由所在學校代收代繳。

　　省屬學校學生的政府補貼部分先由市財政按參保人員名冊統一核付，再由市財政部門向省財政申領；市屬學校非本市戶籍學生的政府財政補貼部分由市財政全額負擔；鎮區屬學校非本市戶籍學生的政府財政補貼部分由所在鎮區財政全額負擔，由市財政在鎮區稅收分成中予以代收。

　　第二條　參保人資料發生變更（包括入戶新生嬰兒、合法收養子女及戶口遷移人員、退伍復轉軍人、死亡、出境等）時，參保單位應按規定持有關資料，于當月18日前到所在地社會保險經辦機構及時辦理變更手續。

　　第三條　城鎮職工及靈活就業人員參加基本醫療保險，應同時參加城鎮職工養老保險。

　　第四條　已在外市參加社會醫療保險的本市戶籍人員，在提供外市參保證明的次月起，不再參加本市社會醫療保險；出國出境、服刑期間或失蹤人員，可暫不參加社會醫療保險。

　　第五條　出生3個月內參加基本醫療保險的本市戶籍嬰兒，允許其補繳基本醫療保險費，其余參保人的基本醫療保險費按規定的繳費標準逐月繳納，不辦理補繳手續。已辦理一次性繳納醫療保險費手續的，不辦理退費手續。

　　第六條　用人單位參保人達到國家規定的退休年齡并辦理按月領取城鎮職工養老保險待遇時，應于領取養老保險待遇當月18日前，持參保人退休待遇證、指定銀行存折等資料，到市社會保險經辦機構辦理基本醫療保險一次性繳費手續。

　　在我市辦理了養老保險繼續繳費的參保人，在按月領取城鎮職工養老保險待遇后，申請由逐月繳費方式轉為一次性繳費方式的，按上款規定辦理基本醫療保險一次性繳費手續。

　　用人單位參保人達到國家規定的退休年齡時，屬非本市戶籍的退休職工，以個人身份辦理參保繳費手續。

　　第七條　《辦法》實施前未辦理一次性繳費手續的退休人員，《辦法》實施后辦理的，按《辦法》有關規定繳納基本醫療保險費。

　　第八條　參保人基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數計算方法，按照《國務院關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》（國發〔2005〕38號）有關規定執行。參保人年齡超過70周歲的，基本養老待遇中個人賬戶養老金計發月數按70周歲計算。

　　第九條　參保人享受生育醫療費用報銷待遇，應同時具備下列條件：

　　（一）符合國家、省、市計劃生育政策規定； 

　　（二）流產、引產、產道分娩、剖宮產之日（以排胎或新生兒出生日期為準），已連續繳納基本醫療保險費滿6個月以上（含本數）；

　　（三）在市社會保險經辦機構辦理了異地生育登記手續在市外生育的。

　　參保人應當在生育（含流產、引產、產道分娩、剖宮產，下同）后12個月內，持有關材料到社會保險經辦機構辦理生育醫療待遇申領手續。

　　第十條　《辦法》實施前已參加我市原社會生育保險且符合領取原生育保險待遇的參保人，在2010年6月30日前生育的，按原生育保險辦法有關規定享受生育保險待遇；在2010年7月1日后生育的，按《辦法》規定的定額標準享受生育醫療費用報銷待遇。

　　第十一條　屬于黨政機關、事業單位和社會團體的編內人員，在2010年6月30日前生育的，按《關于黨政機關、事業單位婦女生育醫療費報銷管理的通知》（中衛〔1999〕75號）有關規定執行；在2010年7月1日后生育的，按《辦法》有關規定享受相應的生育醫療費用報銷待遇。

　　第十二條　參保人由于生育合并癥、并發癥或工傷合并疾病等情況所發生的醫療費用，按基本醫療保險的有關規定執行。

　　第十三條　市內就醫管理

　　（一）門診就醫管理。參保人在門診就醫時應出示本人社會保障卡，并用本人社會保障卡進行費用結算。

　　（二）住院就醫管理。

　　1、參保人因病住院，應憑本人社會保障卡或身份證辦理入院登記手續；出院時憑本人社會保障卡進行費用結算。

　　2、參保人因特殊原因不能出示本人社會保障卡的，應向醫療機構入院登記處說明。

　　3、參保人因故未領取或遺失社會保障卡的，出院時先按定點醫療機構要求交足住院按金，暫不結算醫療費用，應及時申領社會保障卡，待領取社會保障卡后，再憑卡結算此次住院醫療費用。

　　4、參保人住院期間辦理轉院的，轉院后的醫療費用結算按重新入院進行計算。

　　第十四條　市外轉診管理

　　（一）市外轉診條件： 

　　1、市內醫療機構無足夠條件診治及搶救的危重患者；

　　2、經本市三級醫院檢查會診仍不能確診的疑難疾病； 

　　3、病情需要而市內醫療機構無設備或無技術進行的檢查治療項目。

　　（二）市外轉診程序：

　　1、參保人因病需市外轉診的，應當由具有轉院資格的定點醫療機構辦理轉院手續后，才能轉往市外定點醫療機構就醫；確因病情特殊需要轉往市外非定點醫療機構的，應經市社會保險經辦機構審批后才能轉院。

　　2、參保人因患本市無搶救條件的特殊急、危重病，可經首診醫院醫務科長或主管院長批準，轉往市外定點醫院。 

　　（三）市外轉診要求：

　　１、市內定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和等級醫療機構的有關規定，屬本等級醫療機構診療能力范圍內的病人，不得辦理市外轉診手續。定點醫療機構應于辦理轉診手續當日，將市外轉診參保人的有關資料通過醫療保險信息平臺報送市社會保險經辦機構備案。

　　2、參保人應向轉入的市外定點醫院主管醫生及出入院處出示轉診證明。

　　3、已辦理市外轉診手續的參保人，因病情需要由市外轉入醫院又轉往市外其它定點醫院的，應經市外轉入醫院醫務科同意，并報市社會保險經辦機構備案后，才能轉往市外其它定點醫院；如需轉往非定點醫院的，應報市社會保險經辦機構審批。

　　4、參保人辦理了市外轉診手續，但超過6個月仍未住院的，應重新辦理市外轉診手續。每次市外轉診手續只能住院一次，門診就醫時間不超過60天。參保人遵醫囑復診的，應到原市內轉出醫院或市社會保險經辦機構重新辦理市外轉診手續。

　　（四）具有轉院資格的定點醫院有：中山市人民醫院、中山市中醫院、中山市博愛醫院、中山市第二人民醫院、中山市第三人民醫院（限精神疾病）、中山大學附屬第五醫院、江門市中心醫院、江門市五邑中醫院。

　　（五）本市基本醫療保險市外定點醫療機構有：廣東省人民醫院、廣東省第二人民醫院、中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬第二醫院、中山大學附屬第三醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、中山大學附屬眼科醫院、廣東省中醫院、廣州醫學院第一附屬醫院、廣州醫學院第二附屬醫院、廣州醫學院第三附屬醫院、廣州醫學院附屬腫瘤醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、暨南大學醫學院第一附屬醫院、廣州軍區廣州總醫院、南方醫科大學南方醫院、南方醫科大學珠江醫院、南方醫科大學第三附屬醫院、廣州市第一人民醫院。

　　第十五條　異地就醫管理

　　（一）臨時外出就醫：外出（不含赴港、澳、臺地區及出國）期間患急性病就醫，應于入院3日內通過電話、傳真或委托他人，到市社會保險經辦機構辦理異地就醫備案手續。

　　（二）異地工作就醫：本市用人單位常駐市外機構異地工作1年以上的參保人，用人單位可到市社會保險經辦機構為其辦理異地工作登記手續，選定3家當地社會保險定點醫療機構為參保人就醫地點。參保人因病住院，按第一款有關規定辦理異地就醫備案手續。

　　（三）異地定居就醫：異地定居的退休人員，可到市社會保險經辦機構辦理異地定居登記手續，選定3家當地社會保險定點醫療機構為本人就醫地點。參保人因病住院，按第一款有關規定辦理異地就醫備案手續。

　　（四）轉回原籍就醫：原籍外地的在職參保人員，病情符合轉診條件，并在本市住院無親友照顧，生活確有不便的，可由本人提出書面申請，并在原籍所在地醫療保險統籌地區選定1家醫療保險定點醫療機構，持單位證明、疾病診斷證明、病歷、本人社會保障卡等，到市社會保險經辦機構辦理轉診手續，經審批同意后，回原籍選定的定點醫療機構診治所發生的醫療費用，按基本醫療保險有關規定予以支付。

　　（五）待遇支付標準　　　  

　　臨時外出、異地工作及異地定居的參保人，因病住院所發生的醫療費用，起付額標準及基本醫療保險基金支付比例按市內同級醫療機構標準執行；轉回原籍住院所發生的醫療費用，起付額標準及基本醫療保險基金支付比例按轉市外定點醫院的標準執行。

　　（六）本市戶籍城鄉居民（不含職工）、靈活就業人員、勞務派遣性質單位的非本市戶籍參保人，不辦理異地工作登記手續；未達國家規定退休年齡的參保人，不辦理異地定居登記手續。

　　第十六條　因交通意外損傷所發生的醫療費用，屬下列情形之一的，由基本醫療保險基金按有關規定予以支付：

　　（一）己方責任(含全部、部分責任)；

　　（二）未違反交通安全法的意外受傷(如突發疾病合并交通意外等)；

　　（三）經公安交警部門事故處理而無法認定責任人的；

　　（四）因肇事方逃匿，經公安交警部門認定三個月之內均無法找到當事人，使被害方無法獲得賠償的；

　　（五）由法院出具書面材料，證明經法院判決賠償強制執行的肇事方確因無經濟能力賠償，導致參保人無法獲得醫療費用賠償的。

　　第十七條　基本醫療保險待遇核付辦法，有以下兩種方式：

　　（一）定點醫療機構結算。參保人在市內定點醫療機構和實行電腦聯網結算的市外定點醫療機構就醫的，應主動出示本人社會保障卡，憑本人社會保障卡進行費用結算，其中個人支付部分用個人醫療賬戶或現金與定點醫療機構直接進行結算，統籌基金支付部分由市社會保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。

　　（二）社會保險經辦機構報銷。參保人因特殊情況不能用本人社會保障卡結算的，個人先用現金支付醫療費用，在出院后90天內持出院小結、疾病診斷證明(書)、電腦打印的醫療費用明細清單、醫療收費票據原件、社會保障卡、身份證、指定的銀行存折等有關資料到市社會保險經辦機構核付待遇。

　　參保人由于生育合并癥、并發癥或工傷合并疾病等情況所發生的醫療費用中，同時含有基本醫療保險基金支付和不予支付的情形，收費項目又不能區分的，將收費項目中的醫保費用50%納入基本醫療保險報銷范圍。

　　參保人提供的醫療費用明細清單中，具體收費項目缺少單價或不能提供項目明細，其相關費用由參保人個人自費。

　　第十八條　下列情形所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付：

　　（一）酒后駕駛、無證駕駛機動車船舶或駕駛無證機動車船舶等受傷發生的醫療費用；

　　（二）在醫療機構掛床住院或同時在兩家以上(含本數)醫療機構住院就醫；

　　（三）住院病人經該醫院或社會醫療保險專家鑒定小組鑒定，確認符合出院的，從確認的第二天起所發生的費用；

　　（四）自行到市內非定點醫院以及市外營利性醫療機構診治所發生的醫療費用（急救除外）；

　　（五）工傷事故、醫療事故等發生的醫療費用；

　　（六）冒用他人社會保障卡或將本人社會保障卡轉借給他人就醫的；

　　（七）偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結等醫療文書及收費單據或提供其它虛假材料的；

　　（八）國家、省規定醫療保險基金不予支付的其他情形。

　　第十九條　參保人對基本醫療保險待遇給付有異議的，可向社會保險經辦機構或定點服務單位查詢、反映；發現違反基本醫療保險規定的單位和人員，可向社會保險經辦機構和有關監督部門投訴、檢舉。

　　第二十條　市社會保險經辦機構與定點服務單位簽訂社會醫療保險服務協議書，并對定點服務單位醫療費用按比例進行抽查，經審核符合規定的醫療費用，按時撥付給定點服務單位；不符合規定的醫療費用，則按抽查比例放大后，在應償付費用中予以扣減。

　　第二十一條　定點醫療機構為參保人提供醫療服務時，使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，應征得本人或家屬同意并簽字（急救除外）。否則，市社會保險經辦機構或參保人可拒付相關費用。

　　第二十二條　社會醫療保險定點服務單位工作人員應按醫療保險有關規定，為參保人提供良好的醫療服務，遵守診療常規等各項醫療規章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、按規定收費。應嚴格掌握入、出院及轉院指征。社會醫療保險定點服務單位及其工作人員違反醫療保險規定，根據《辦法》有關規定進行處理，情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格。

　　第二十三條　符合《關于進一步落實部分軍隊退役人員勞動保障政策的通知》（粵勞社發〔2007〕13號）規定范圍內的部分軍隊退役人員，其軍齡由人力資源和社會保障部門負責核定，核定的軍齡視同社會醫療保險連續繳費時間。

　　第二十四條　醫保關系由外市轉入本市的參保人，在3個月以內參加我市基本醫療保險的，在外市參加社會醫療保險連續繳費年限視同本市基本醫療保險連續繳費時間。在外市的連續繳費年限計算方法按我市基本醫療保險有關規定計算；超過3個月參加我市基本醫療保險的，其連續繳費時間重新計算。

　　第二十五條　《辦法》中靈活就業人員包括非全日制就業、短期就業、派遣就業、季節就業、兼職就業、遠程就業的人員。

　　第二十六條　《辦法》中本市戶籍城鄉居民不含用人單位參加基本醫療保險或以靈活就業人員身份參加基本醫療保險的人員。

　　第二十七條　《辦法》中低保戶、農村五保戶、城鎮“三無人員”由民政部門負責核定，扶貧助學范圍內的學生由教育部門負責核定。

　　第二十八條　本實施細則自2010年6月1日起實施。關于實施《中山市住院基本醫療保險規定》有關問題的通知（中勞社〔2001〕42號）、《關于調整異地定居醫療保險參保人員有關醫療待遇的通知》（中勞社〔2002〕49號）、《中山市基本醫療保險市外轉診及異地就醫管理辦法》（中勞社〔2002〕110號）、《關于住院醫療保險轉為綜合醫療保險有關問題的批復》（中勞社〔2003〕72號）、《關于退休人員中斷醫保后續保問題的批復》（中勞社〔2003〕141號）、《關于貫徹廣東省勞動和社會保障廳粵勞社函〔2003〕472號文的通知》（中勞社〔2003〕187號）、《關于靈活就業人員參加保醫保有關問題的批復》（中勞社〔2004〕6號）、《關于調整我市綜合基本醫療保險繳費基數和待遇的通知》（中勞社〔2005〕118號）、《關于調整基本醫療保險一次性繳納醫療保險費辦法有關規定的通知》（中勞社〔2006〕146號）、《中山市城鄉居民住院基本醫療保險城鎮居民參保辦法》（中勞社〔2007〕70號）、《關于部分養老保險繼續繳費人員參加醫療保險有關問題的批復》（中勞社〔2008〕96號）、《關于部分軍隊退役人員參加我市社會醫療保險有關問題的通知》等同時廢止。