中山市人民政府關于印發中山市

門診基本醫療保險辦法的通知

中府〔2013〕57號

火炬開發區管委會，各鎮政府、區辦事處，市各有關單位：

　　《中山市門診基本醫療保險辦法》業經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。

中山市人民政府

2013年6月17日

中山市門診基本醫療保險辦法

　　第一條　為完善我市社會醫療保險制度，保障城鎮職工、城鄉居民及其他社會成員基本醫療需求，在基本醫療保險制度基礎上，建立門診統籌制度，根據國家、省有關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織（以下統稱“用人單位”），以及用人單位職工、本市戶籍城鄉居民（不含隨用人單位已參加門診基本醫療保險的人員，下同）、已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非本市戶籍人員、各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生（以下統稱參保人）。

　　本市戶籍應征服兵役的人員暫不按本辦法參加門診基本醫療保險。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第三條　市人力資源社會保障部門是門診基本醫療保險的行政主管部門，負責本辦法的組織實施；市衛生部門負責組織協調各鎮（區）社區衛生服務站建設布點工作；市社會保險經辦機構負責門診基本醫療保險基金的管理和待遇給付等工作；各鎮（區）社會保險經辦機構、鎮（區）級醫療機構配備相應人員，負責轄區內實施門診基本醫療保險的具體工作。

　　市財政、地稅、食品藥品監管、審計、民政、教育等部門按照各自職責協同實施本辦法。

　　第四條　門診基本醫療保險遵循用人單位與個人繳費、集體扶持、政府補貼相結合的原則；堅持以收定支，收支平衡的原則；堅持參保人義務與權利相對應的原則；堅持重點解決參保人常見病、多發病、慢性病門診醫療部分費用的原則；堅持就近就醫，方便管理的原則；堅持逐步推進，最終實現全覆蓋的原則。

　　第五條　設立門診基本醫療保險基金，實行全市統籌使用。門診基本醫療保險基金由下列各項構成： 

　　（一）用人單位繳納的門診基本醫療保險費；

　　（二）個人繳納的門診基本醫療保險費；

　　（三）市、鎮（區）兩級財政補貼；

　　（四）門診基本醫療保險基金的利息；

　　（五）依法納入門診基本醫療保險基金的其他收入。

　　門診基本醫療保險不設置個人醫療賬戶。

　　第六條　門診基本醫療保險費以上年度全市職工月平均工資為繳費基數（繳費基數取整至百位數，十位和個位數下調為零）乘以0.5%計算，分別按以下比例繳納：

　　（一）用人單位按繳費基數0.2%的比例繳納，在職職工按繳費基數0.2%的比例繳納，市、鎮（區）兩級財政各按繳費基數的0.05%對當月參保繳費的在職職工給予補貼；

　　（二）本市戶籍城鄉居民個人按繳費基數0.2%的比例繳納，市、鎮（區）兩級財政各按繳費基數的0.15%對當月參保繳費的本市戶籍城鄉居民給予補貼； 

　　（三）已參加本市基本醫療保險達到國家法定退休年齡的非本市戶籍人員，以個人身份參加門診基本醫療保險的，按繳費基數0.5%的比例繳納；

　　（四）各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生按繳費基數0.2%的比例繳納，省屬和市屬學校參保學生的政府財政補貼部分，由市級財政按繳費基數0.3%給予補貼；鎮（區）屬學校參保學生的政府補貼部分，由所在鎮（區）財政按繳費基數0.3%給予補貼。

　　第七條　門診基本醫療保險費不得減免。

　　第八條　實行一級財政管理體制的鎮（區），市財政不再負擔門診基本醫療保險補貼經費，市財政補貼的份額由鎮（區）財政承擔。

　　第九條　門診基本醫療保險繳費基數和繳費比例，可根據本市經濟社會發展、醫療消費水平以及門診基本醫療保險基金支出情況，由市人力資源社會保障部門提出方案，報請市政府批準后作相應調整。

　　第十條　參加失業保險的參保人失業后，在按月領取失業保險金期間的門診基本醫療保險費，個人繳納的部分從領取的失業保險金中代收代繳。

　　第十一條　城鎮職工由所在用人單位負責辦理參保登記手續；本市戶籍城鄉居民以家庭戶為參保單位辦理參保繳費手續；各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生由所在學校負責辦理參保繳費手續（以下統稱“參保單位”）。辦理門診基本醫療保險參保手續時，參保單位內所有人員均應參保。

　　參加門診基本醫療保險的參保單位或個人，如不再參加門診基本醫療保險的，應于當年5月23日前到市社會保險經辦機構辦理參保變更手續。

　　第十二條　門診基本醫療保險年度與基本醫療保險年度相同。每月1日至25日為當月門診基本醫療保險參保繳費時間。

　　第十三條　參保人繳納門診基本醫療保險費，由市社會保險經辦機構指定銀行代收或由地稅部門征收。

　　市、鎮（區）財政承擔的門診基本醫療保險費補貼，由財政部門按參保人員名冊統一核付。市、鎮（區）財政部門應將本級財政承擔的門診基本醫療保險費補貼納入當年財政預算，其中鎮（區）級財政承擔的門診基本醫療保險費補貼，由市財政在返還鎮（區）稅收分成中予以扣收，并按時統一劃入門診基本醫療保險基金專戶。

　　第十四條　門診基本醫療保險費納入市財政專戶管理，專款專用。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任。

　　第十五條　各鎮政府（區辦事處）或參保單位可根據自身經濟情況，對個人繳費部分給予補助。

　　本市戶籍低保戶、城鎮“三無人員”（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人或撫養人的城鎮居民）、低收入家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人，納入扶貧助學范圍的各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生，個人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付，農村五保戶個人繳費部分由鎮（區）財政負擔。低保戶、城鎮“三無人員”、低收入家庭成員及喪失勞動能力的殘疾人、農村五保戶的個人繳費部分由鎮（區）按參保人數補貼到村（社區），納入扶貧助學范圍的各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生，個人繳費部分由相關部門按參保人數申領后補貼到學校。

　　第十六條　門診基本醫療保險實行門診費用包干制度。市社會保險經辦機構根據各鎮（區）級定點醫療機構或鎮（區）主管村（社區）衛生服務站的機構申報的包干參保人數，將門診醫療包干費在預留5%作為質量保證金后，全額撥付其統籌分配。

　　第十七條　因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致定點醫療機構因救治所發生的醫療費用超出門診醫療包干費用時，由市政府協調解決。

　　第十八條　門診基本醫療保險基金及其營運收益、門診基本醫療保險各項待遇，按國家規定免征稅費。

　　第十九條　參保人按規定繳納門診基本醫療保險費后，自繳費次月1日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。參保人停止繳納門診基本醫療保險費，自停止繳交月的次月1日起，不再享受相應的醫療保險待遇。

　　  第二十條　參保人門診就醫，原則上應到村（社區）定點醫療機構診治；病情需要的，可到鎮（區）級定點醫療機構就醫。

　　第二十一條  參保人應選定鎮（區）內存在管轄關系的一家鎮（區）級定點醫療機構及一家村（社區）定點醫療機構就醫。參保人如需變更就醫點的，應按有關規定辦理變更手續，自辦理變更手續的次月起，到變更后的定點醫療機構就醫，按規定享受相應的醫保待遇。

　　參保人選擇的就醫點所在鎮（區）未設鎮（區）級醫療機構的，只能選擇一家村（社區）定點醫療機構就醫，不能再選擇其他鎮（區）的鎮（區）級定點醫療機構就醫。

　　市級醫療機構下轄的醫療門診部，暫不納入門診基本醫療保險定點醫療機構范圍。

　　第二十二條　門診基本醫療保險報銷范圍包括：

　　（一）使用規定范圍內藥品所發生的費用；

　　（二）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創縫合所發生的費用；

　　（三）血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發生的費用。

　　第二十三條　參保人每次就診發生屬報銷范圍內的門診醫療費用，在村（社區）定點醫療機構就醫的，門診基本醫療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮（區）級定點醫療機構就醫的，門診基本醫療保險基金支付20%，個人自付80%。

　　第二十四條　參保人連續繳納門診基本醫療保險費不滿1年的，門診基本醫療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.03倍；連續繳納門診基本醫療保險費滿1年以上（含1年）的，門診基本醫療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.05倍（年度累計支付限額取整至個位數，小數點后位數下調為零）。

　　第二十五條　門診基本醫療保險待遇的調整，由市人力資源社會保障部門提出具體方案，報請市政府批準后執行。

　　第二十六條　定點醫療機構建立信息化管理系統，對門診基本醫療保險實行信息化管理。

　　第二十七條　參保人在定點醫療機構就診，應出示本人社會保障卡，并憑本人社會保障卡進行費用結算。

　　第二十八條　基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費后，一般診療費納入門診基本醫療保險基金支付范圍。

　　第二十九條　異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會保險經辦機構辦理異地工作或定居登記手續。自辦理異地登記手續的次月起，由市社會保險經辦機構按當月繳費標準按月劃入其個人銀行存折賬戶包干使用，不再按本辦法規定享受相應的門診基本醫療保險待遇。

　　第三十條　逐月繳納基本醫療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當月繳費標準逐月全額繳納門診基本醫療保險費。

　　第三十一條　參保人中斷繳費3個月以內，重新參保繳費的，視為連續參保；中斷繳費3個月以上，重新參保繳費的，視為重新參保，連續繳費時間自繳費之日重新計算。

　　第三十二條　門診基本醫療保險的藥品目錄及支付比例、醫療費用結算辦法及定點醫療機構管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

　　第三十三條　定點醫療機構為門診基本醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格執行《中山市社會醫療保險定點醫療機構管理規定》和《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》的有關規定。

　　第三十四條　建立舉報投訴制度，并在各定點醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

　　第三十五條　市社會保險基金監督委員會是門診基本醫療保險基金的監督組織，依法監督門診基本醫療保險基金的籌集、管理和使用。

　　第三十六條　市審計局依法對門診基本醫療保險基金收支情況進行審計監督。

　　第三十七條　定點醫療機構或參保人因違反規定套取門診基本醫療保險基金，導致門診基本醫療保險基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按有關規定進行處理；情節嚴重的，依法追究刑事責任。

　　第三十八條　市人力資源社會保障部門依照本辦法制定實施細則。

　　第三十九條　本辦法自2013年7月1日起實施，2013年6月按原繳費標準征收，享受相應的醫保待遇。2011年6月1日起施行的《中山市門診基本醫療保險暫行辦法》（中府〔2011〕54號）同時廢止。