廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病

醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)

粵府辦〔2022〕40號(hào)

各地級(jí)以上市人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）精神，進(jìn)一步完善我省重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱(chēng)三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。強(qiáng)化政府主導(dǎo)、鼓勵(lì)多方參與，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善捐贈(zèng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，進(jìn)一步健全完善多層次醫(yī)療保障體系。

　　二、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能

　　（一）明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對(duì)特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣家庭成員）、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)農(nóng)村易返貧致貧人口）、符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)支出型困難家庭中的重病患者）等困難群眾，按規(guī)定給予救助。縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類(lèi)別給予相應(yīng)救助。

　　（二）落實(shí)參保資助政策。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保財(cái)政補(bǔ)助政策。按照《意見(jiàn)》規(guī)定，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

　　（三）明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持保基本，妥善解決醫(yī)療救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍。

　　（四）合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類(lèi)設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重病患者合理設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。按救助對(duì)象家庭困難情況，適度確定救助比例，防止泛福利化傾向。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　（五）統(tǒng)籌完善托底保障措施。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)門(mén)診救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對(duì)象門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)經(jīng)三重制度綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對(duì)象，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。通過(guò)明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

　　三、強(qiáng)化三重制度互補(bǔ)銜接

　　（六）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度綜合保障權(quán)益。開(kāi)通參加居民醫(yī)保的“綠色通道”，進(jìn)一步完善特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾中途參保機(jī)制，提升參保和救助的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的醫(yī)療救助對(duì)象，依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　（七）增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，進(jìn)一步做好住院待遇保障，健全普通門(mén)診統(tǒng)籌制度和門(mén)診特定病種政策，提高保障水平。優(yōu)化高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機(jī)制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋。

　　（八）增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能。在鞏固大病保險(xiǎn)保障功能基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療保障待遇清單制度的要求，對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象等困難群體實(shí)施傾斜支付，通過(guò)降低大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、提高支付比例、不設(shè)年度最高支付限額等方式，提高其大病保險(xiǎn)待遇。

　　四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

　　（九）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實(shí)際情況，分類(lèi)明確因病致貧和因病返貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，及時(shí)預(yù)警，跟進(jìn)落實(shí)幫扶措施。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象和監(jiān)測(cè)人群動(dòng)態(tài)管理，將符合條件人員及時(shí)納入救助范圍。完善綜合保障信息臺(tái)賬，督導(dǎo)落實(shí)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警相關(guān)政策措施。

　　（十）著力化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步暢通救助申請(qǐng)渠道，探索建立部門(mén)信息共享、數(shù)據(jù)定期更新機(jī)制，確保符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)獲得救助。構(gòu)建醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等多層次綜合救助體系，健全住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，加大重特大疾病患者救助力度，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

　　五、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障

　　（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，做好政府救助與慈善救助的有效銜接。支持互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)發(fā)展，推動(dòng)平臺(tái)間慈善資源共享，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，調(diào)動(dòng)各方力量參與慈善救助。

　　（十二）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持工會(huì)開(kāi)展職工醫(yī)療互助，發(fā)揮互助互濟(jì)功能，減輕職工因疾病和意外傷害的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，規(guī)范與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

　　六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

　　（十三）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。按照國(guó)家工作部署，細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，明確各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)分工。出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，規(guī)范全省醫(yī)療救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，進(jìn)一步明確醫(yī)療救助對(duì)象信息來(lái)源，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。完善全省統(tǒng)一的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)基金支出重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

　　（十四）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定完善救助申請(qǐng)指引，簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，進(jìn)一步完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等服務(wù)載體，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

　　（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容納入定點(diǎn)協(xié)議管理。按照“安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本”的原則，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助對(duì)象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。按照《意見(jiàn)》規(guī)定，全面落實(shí)免除醫(yī)療救助對(duì)象住院押金，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對(duì)象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，執(zhí)行其身份認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　七、強(qiáng)化組織保障

　　（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各市要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　（十七）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同。建立由醫(yī)療保障部門(mén)牽頭，民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、銀保監(jiān)、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)等部門(mén)共同參與的工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，結(jié)合本實(shí)施意見(jiàn)及時(shí)完善我省醫(yī)療救助有關(guān)政策，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門(mén)要做好特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員等醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)做好支出型困難家庭中的重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要牽頭做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　（十八）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。實(shí)施全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理，建立健全預(yù)算績(jī)效一體化機(jī)制，預(yù)算分配與資金使用績(jī)效直接掛鉤。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

　　（十九）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。全面規(guī)范各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化辦事流程、縮短辦理時(shí)限，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，加大醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)力度。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，延伸服務(wù)觸角，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　此前我省醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施意見(jiàn)不一致的，以本實(shí)施意見(jiàn)為準(zhǔn)。

廣東省人民政府辦公廳

2022年12月22日