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廣東省人民政府辦公廳關于大力發(fā)展

商業(yè)健康保險的實施意見

各地級以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號），促進我省商業(yè)健康保險加快發(fā)展，經省人民政府同意，提出以下實施意見：

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中全會和省委十一屆三次、四次全會精神，以提升人民群眾健康保障水平為出發(fā)點，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，推動商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務、健康管理等健康服務業(yè)融合發(fā)展，更好地滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，使商業(yè)保險在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務業(yè)、促進經濟提質增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。
　　（二）發(fā)展目標。到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態(tài)豐富、經營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，實現(xiàn)服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高，成為全省社會醫(yī)療保障體系的重要支柱。
　　二、發(fā)展多樣化的商業(yè)健康保險服務

　　（一）創(chuàng)新健康保險產品服務。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，加大對基本醫(yī)療保險支付范圍外的項目和費用的保障。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。有條件的地區(qū)，可按照職工自愿的原則，允許使用醫(yī)保個人賬戶一定比例余額購買商業(yè)健康保險。支持商業(yè)保險機構針對不同細分市場設計不同的健康保險產品，鼓勵商業(yè)保險機構在廣東開展藥品不良反應保險、失能家庭財產信托、失能收入損失保險，以及特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務相關健康保險產品試點。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，加快發(fā)展多種形式的長期護理保險，鼓勵商業(yè)保險機構參與長期護理保險制度試點工作。支持與中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病相結合的保險產品發(fā)展，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。鼓勵開展殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業(yè)保險。（廣東保監(jiān)局、省衛(wèi)生計生委、省民政廳、省殘聯(lián)負責）
　　（二）發(fā)展商業(yè)健康管理服務。支持商業(yè)保險機構提供疾病前、診療中和康復期的全過程健康服務管理，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，滿足人民群眾多樣化的健康管理需求。發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。（廣東保監(jiān)局、省衛(wèi)生計生委負責）
　　（三）提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，健全醫(yī)療風險分擔機制，完善醫(yī)療糾紛人民調解工作機制。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。（省衛(wèi)生計生委、省司法廳、廣東保監(jiān)局負責）
　　（四）支持健康產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。支持保險機構參與健康服務業(yè)產業(yè)鏈整合，運用直接投資、股權投資、戰(zhàn)略合作或設立產業(yè)投資基金等方式，設立醫(yī)療機構、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構等健康服務業(yè)機構或參與公立醫(yī)院改制，增加醫(yī)療健康服務資源供給。（省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、省食品藥品監(jiān)管局、省金融辦、廣東保監(jiān)局負責）
　　三、構建多層次醫(yī)療保障體系

　　（一）進一步規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。遵循收支平衡、保本微利的原則，規(guī)范商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，完善招投標程序和內容，建立市場準入和退出標準，引導商業(yè)保險機構依法合規(guī)進行公平競爭。明確盈利率控制標準，健全大病保險風險共擔機制，規(guī)范超額結余及政策性虧損的動態(tài)調整機制。不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結算服務。合理確定籌資標準和保障水平，建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮精算、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，參與保障方案的制定和完善。（省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳、廣東保監(jiān)局負責）
　　（二）穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照“管辦分開、政事分開”的要求，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構參與基本醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險經辦服務。規(guī)范經辦服務協(xié)議，明確雙方權利義務，建立激勵和約束相結合的評價機制。科學確定商業(yè)保險機構經辦基本醫(yī)保費用標準，建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。（省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、廣東保監(jiān)局負責）
　　（三）完善商業(yè)保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在由商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險的地區(qū)，商業(yè)保險機構要積極配合社會保險經辦機構加強對定點醫(yī)療機構的住院巡訪、加強診療過程控制和審核醫(yī)療費用支出、查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為，增強醫(yī)保基金使用的科學性和合理性。利用和發(fā)揮商業(yè)健康保險公司第三方購買者的作用，參與醫(yī)療服務質量社會評價機制建設，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。（省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、廣東保監(jiān)局負責）
　　四、提升健康保險管理和服務水平

　　（一）夯實商業(yè)保險基礎建設。商業(yè)保險機構要完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，不斷提升專業(yè)能力。完善經辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提高專業(yè)經營和服務水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，發(fā)揮統(tǒng)一法人和機構網絡優(yōu)勢，開展異地轉診、即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。（廣東保監(jiān)局負責）
　　（二）提高人口健康信息管理水平。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數(shù)據(jù)應用業(yè)務平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網等現(xiàn)代信息技術，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。（省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、廣東保監(jiān)局負責）
　　（三）強化監(jiān)督管理。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經辦業(yè)務的監(jiān)管制度，建立社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管機構等相關部門參與的監(jiān)管合作機制，構建規(guī)范的大病保險監(jiān)管體系。對城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經辦業(yè)務建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的評價制度，強化市場準入、退出和招投標環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保有序競爭。保險監(jiān)管機構要加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序，切實保障廣大參保群眾的合法權益。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府職能部門的監(jiān)督。加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經辦資格。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。（省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、廣東保監(jiān)局負責）
　　五、保障措施

　　（一）加強組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調。各地、各有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，及時協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。
　　（二）落實財稅支持政策。各地要堅持市場化配置資源，鼓勵社會資本投資設立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構發(fā)展。認真落實國家健康保險相關稅收優(yōu)惠政策。保險監(jiān)管部門要會同省有關部門積極研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務保險保障基金政策。
　　（三）引導投資健康服務產業(yè)。各地要積極鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構，承接商業(yè)保險服務。要統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作，并在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、社保定點資格、醫(yī)療人才職稱評定等方面予以政策扶持。
　　（四）優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境。各地、各有關部門要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，重點推廣商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面的成功經驗。保險監(jiān)管部門要會同商業(yè)保險機構完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

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廣東省人民政府辦公廳

2015年5月20日