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廣東省人民政府辦公廳關于大力發展

商業健康保險的實施意見

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號），促進我省商業健康保險加快發展，經省人民政府同意，提出以下實施意見：

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中全會和省委十一屆三次、四次全會精神，以提升人民群眾健康保障水平為出發點，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，推動商業健康保險與醫療服務、健康管理等健康服務業融合發展，更好地滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，使商業保險在深化醫療衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。
　　（二）發展目標。到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業，實現服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著提高，成為全省社會醫療保障體系的重要支柱。
　　二、發展多樣化的商業健康保險服務

　　（一）創新健康保險產品服務。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，加大對基本醫療保險支付范圍外的項目和費用的保障。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。有條件的地區，可按照職工自愿的原則，允許使用醫保個人賬戶一定比例余額購買商業健康保險。支持商業保險機構針對不同細分市場設計不同的健康保險產品，鼓勵商業保險機構在廣東開展藥品不良反應保險、失能家庭財產信托、失能收入損失保險，以及特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務相關健康保險產品試點。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，加快發展多種形式的長期護理保險，鼓勵商業保險機構參與長期護理保險制度試點工作。支持與中醫藥養生保健、治未病相結合的保險產品發展，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次需求。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開展殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業保險。（廣東保監局、省衛生計生委、省民政廳、省殘聯負責）
　　（二）發展商業健康管理服務。支持商業保險機構提供疾病前、診療中和康復期的全過程健康服務管理，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人民群眾多樣化的健康管理需求。發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢，共享優質醫療資源，不斷創新和豐富健康服務方式。（廣東保監局、省衛生計生委負責）
　　（三）提高醫療執業保險覆蓋面。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險，健全醫療風險分擔機制，完善醫療糾紛人民調解工作機制。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任一執業地點。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。（省衛生計生委、省司法廳、廣東保監局負責）
　　（四）支持健康產業創新發展。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產業。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，運用直接投資、股權投資、戰略合作或設立產業投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等健康服務業機構或參與公立醫院改制，增加醫療健康服務資源供給。（省發展改革委、省衛生計生委、省食品藥品監管局、省金融辦、廣東保監局負責）
　　三、構建多層次醫療保障體系

　　（一）進一步規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險工作。遵循收支平衡、保本微利的原則，規范商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險工作，完善招投標程序和內容，建立市場準入和退出標準，引導商業保險機構依法合規進行公平競爭。明確盈利率控制標準，健全大病保險風險共擔機制，規范超額結余及政策性虧損的動態調整機制。不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務。合理確定籌資標準和保障水平，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，參與保障方案的制定和完善。（省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、廣東保監局負責）
　　（二）穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照“管辦分開、政事分開”的要求，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與基本醫療保險等各類醫療保險經辦服務。規范經辦服務協議，明確雙方權利義務，建立激勵和約束相結合的評價機制。科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。（省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、廣東保監局負責）
　　（三）完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在由商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險和各類醫療保險的地區，商業保險機構要積極配合社會保險經辦機構加強對定點醫療機構的住院巡訪、加強診療過程控制和審核醫療費用支出、查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為，增強醫保基金使用的科學性和合理性。利用和發揮商業健康保險公司第三方購買者的作用，參與醫療服務質量社會評價機制建設，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。（省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、廣東保監局負責）
　　四、提升健康保險管理和服務水平

　　（一）夯實商業保險基礎建設。商業保險機構要完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，強化從業人員職業教育，不斷提升專業能力。完善經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提高專業經營和服務水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，發揮統一法人和機構網絡優勢，開展異地轉診、即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準，建立健全商業保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。（廣東保監局負責）
　　（二）提高人口健康信息管理水平。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。（省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、廣東保監局負責）
　　（三）強化監督管理。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務的監管制度，建立社會保障、衛生計生、保險監管機構等相關部門參與的監管合作機制，構建規范的大病保險監管體系。對城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的評價制度，強化市場準入、退出和招投標環節監管，確保有序競爭。保險監管機構要加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規范商業健康保險市場秩序，切實保障廣大參保群眾的合法權益。商業保險機構要主動接受和配合政府職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。（省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、廣東保監局負責）
　　五、保障措施

　　（一）加強組織領導和統籌協調。各地、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在省深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，及時協調解決商業健康保險發展中的重大問題。
　　（二）落實財稅支持政策。各地要堅持市場化配置資源，鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，支持各種類型的專業健康保險機構發展。認真落實國家健康保險相關稅收優惠政策。保險監管部門要會同省有關部門積極研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策。
　　（三）引導投資健康服務產業。各地要積極鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險服務。要統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險用地保障工作，并在醫生多點執業、社保定點資格、醫療人才職稱評定等方面予以政策扶持。
　　（四）優化健康保險發展環境。各地、各有關部門要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯網等媒體深入宣傳、普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，重點推廣商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求方面的成功經驗。保險監管部門要會同商業保險機構完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

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廣東省人民政府辦公廳

2015年5月20日