印發廣東省深化城鄉醫療保障體制

改革方案的通知

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　《廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向省人力資源社會保障廳反映。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廣東省人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年三月十六日

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廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案

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　　為深化城鄉醫療保障體制改革，創新醫療保障服務管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和深化醫藥衛生體制改革有關精神，結合我省實際，制定本方案。

　　一、深化城鄉醫療保障體制改革的總體要求

　　1．指導思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞加快轉型升級、建設幸福廣東的核心任務，進一步深化城鄉醫療保障體制改革，健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，推進醫療衛生基本公共服務均等化，增進民生福祉，促進社會和諧。

　　2．總體目標。以基本醫療保險制度為主，補充醫療保險為輔，城鄉醫療救助保底，建立符合廣東實際、具有廣東特色的統籌城鄉、層次多元、惠民高效、公平和諧的新型醫療保險模式，不斷提高人民群眾健康保障水平。至2012年底，省、市建立基本醫療保險信息平臺，實現醫保關系順暢轉移和異地就醫即時結算，市、縣（市、區）有醫保管理服務機構。“十二五”期末，全省基本醫療保險參保率達到98%，參加基本醫療保險的職工政策范圍內住院費用支付比例達80%以上，城鎮和農村居民政策范圍內住院費用支付比例達75%左右。

　　3．基本原則。堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續；堅持政府主導、市場參與、民主管理、機制創新；堅持多元籌資、平穩運行、便民惠民。

　　二、完善統籌城鄉的基本醫療保險制度

　　4．擴大基本醫療保險覆蓋面。進一步完善職工醫保，重點做好異地就業人員、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。擴大城鎮居民醫保覆蓋面，重點解決老人、大學生、中職技校學生、中小學生、兒童和殘疾人的基本醫療保險問題。在本省就讀的異地務工人員子女，符合條件的可參加學校所在統籌地區城鎮居民醫保，并享受同等財政補助政策。積極完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，進一步鞏固和提高參合率，加快推進重大疾病保障試點工作，逐步擴大重大疾病救治試點病種范圍。

　　5．推進城鄉居民基本醫療保險制度一體化。妥善解決當前基本醫療保險中存在的資源分散、制度分割、管理分設的問題，努力縮小城鄉差別、人群差異，著力提高基本醫療保險制度的公平性。根據總體部署、分步實施、循序漸進、逐步完善的原則，有序推進城鎮居民醫保與新農合兩項制度并軌，到“十二五”期末，基本建立一體化的城鄉居民醫療保險制度。

　　6．健全與城鄉統籌相適應的醫療保險管理服務體系。整合城鎮居民醫保和新農合管理服務資源，提高管理效率和服務水平。建立覆蓋全民的參保信息庫和規范標準的管理服務流程，實現城鄉居民醫保“一個平臺、同一網絡、相互銜接、統籌管理”。

　　7．打造跨制度的轉換通道。實現職工醫保與城鄉居民醫保制度的有效銜接和轉換，不同制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互確認。城鄉居民醫保參保人轉為參加職工醫保的，其參加本省城鄉居民醫保的勞動就業年齡段的繳費年限可按一定比例折算為職工醫保繳費年限并累計計算。在省內轉移醫保關系時，轉出地應將參保人折算后的職工醫保繳費年限一并提供給轉入地。職工醫保參保人轉為參加城鄉居民醫保的，視同連續參保。

　　8．鞏固完善市級統籌。基本醫療保險以地級以上市為統籌單位，統一政策，合理確定繳費及待遇標準；統一基金管理，由市統一編制基金預決算并組織實施，建立基金支出的激勵約束和責任分擔機制，實現基金統收統支；統一規劃建設信息系統平臺，實現數據管理市級集中；統一經辦服務，優化工作流程，確保參保人在統籌區內就醫、購藥實現即時結算。

　　9．探索推進醫療保險管理制度改革。完善和推廣湛江市在城鄉居民醫療保險管理服務中引入市場機制的經驗做法，鼓勵和支持商業保險機構發揮人才、技術、管理和精算優勢，參與醫療保險管理服務，2012年選擇3個地級以上市進一步擴大試點。支持有條件的地區借鑒“番禺醫保模式”，以政府公開招標出資購買服務的方式，委托有資質的商業保險機構參與政策宣傳咨詢、醫療服務行為監管、待遇核發結算等醫保服務。

　　10．做好基本醫療保險與醫療救助的銜接。大力發展醫療救助事業，健全政府醫療救助體系，鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發展醫療救助事業。鼓勵和支持工會、共青團、婦聯等社會團體開展多種形式的醫療救助活動。統籌協調，強化合作，建立和完善基本醫療保險、醫療救助和定點醫療機構的信息共享平臺，城鄉救助對象在定點醫療機構看病就醫時，實現基本醫療保險、醫療救助同步結算、即時救助的“一站式”服務，進一步減輕城鄉困難群眾就醫壓力，保障困難群眾有病及時治療。

　　三、健全基本醫療保險籌資與待遇水平調整機制

　　11．完善籌資機制。建立籌資水平與經濟社會發展水平相掛鉤機制：職工醫保繳費與在崗職工工資相掛鉤，城鄉居民醫保個人繳費與居民年可支配收入（農民年人均純收入）相掛鉤。加大對困難群體的保障力度，對低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村“五保戶”以及低收入重病患者等參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，政府予以全額資助。

　　12．均衡適度提高基本醫療保險待遇水平。堅持“保基本”原則，綜合考慮醫療需求、籌資標準、物價指數等因素，合理確定基本醫療保險統籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例，保持醫保待遇水平與經濟社會發展水平相適應。職工醫保、城鄉居民醫保最高支付限額分別不低于統籌地區職工年平均工資、居民年可支配收入（農民年人均純收入）的6倍，統一由基本醫療保險統籌基金支付。完善連續參保激勵機制，待遇水平與參保人連續參保時間掛鉤。全面開展普通門診統籌，將保障范圍由大病向小病延伸。

　　13．激活職工醫保個人賬戶功能。進一步擴大個人賬戶使用范圍，拓展使用功能，盤活沉淀基金，提高使用效率。將個人賬戶拓展為家庭賬戶，允許使用家庭賬戶代直系親屬繳納城鄉居民醫保費，支付本人或直系親屬疫苗接種、健康體檢及中醫“治未病”等費用。職工醫保參保人轉移醫保關系時，個人賬戶原則上隨醫保關系轉移劃轉，也可以支付給個人。有條件的地區，可按照職工自愿的原則，探索使用一定比例的個人賬戶金額購買補充醫療保險。

　　四、構建多方參與的基金管理監督體系

　　14．積極拓展民主管理。尊重、保障公民和社會組織對基本醫療保險的知情權、參與權、表達權和監督權，實現基金陽光運作。自覺接受人大、政協監督和社會監督、輿論監督。進一步強化社會保險基金監督委員會作用，廣泛吸納用人單位代表、參保人代表、醫療機構代表、工會代表、專家等社會各界人員作為監督委員會成員，完善日常監督管理機制。設立省醫療保險咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。探索建立醫療保險服務違規行為舉報獎勵制度。

　　15．健全基金運行評估及預警機制。完善基金預決算管理制度，綜合考慮基金收支情況、參保人結構、醫療消費水平等因素，合理確定基金結余。完善基金評價指標體系，建立基金運行分析機制及動態調控機制。提高基金風險防范意識，基金累計結余不足支付9個月待遇的，應啟動基金風險預警機制，通過調整籌資水平、結算辦法等措施控制基金風險。

　　16．保障基本醫療保險基金安全。基本醫療保險基金應專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。完善定點醫藥機構協議管理，通過日常檢查、專項檢查、年度考核、舉報投訴處理等措施，對定點醫藥機構實行全方位監管，將現場檢查和非現場監督相結合，防止騙保等欺詐行為發生。建立醫療保險協查管理制度，定期組織省內跨地區專項檢查。人力資源社會保障、財政、審計、衛生、地稅、藥監、物價、監察、公安以及司法等部門要建立多方聯動監管協作機制，共同加強監督管理，切實維護基金安全。

　　五、加強基本醫療保險服務能力建設

　　17．加快建設標準統一、資源共享的信息系統。加大資金投入，加快建設省、市兩級基本醫療保險信息平臺，將網絡終端延伸到基層公共服務平臺和定點醫藥機構，實行全省信息系統對接，實現主要業務的全程信息化處理。積極推行網上政務和網絡問政，方便有關單位和參保人網上申報、自助參保、實時查詢、業務咨詢、投訴建議，實時維護醫保權益。以全國統一的社會保障卡為載體，按照“統籌建設、資源共享”的原則，積極推行社會保障“一卡通”，加載金融功能，延伸到自助掛號、電子病歷、健康檔案等服務領域，實現參保人持卡享受參保繳費、看病就醫、雙向轉診、費用結算等全過程便利服務。到“十二五”期末，社會保障卡全省持卡率達75%以上。

　　18．實現醫保關系順暢轉移和異地就醫即時結算。統一全省職工醫保關系轉移接續辦法，參保職工在省內不同統籌地區的參保年限累計計算，實現醫保權益隨參保人流動就業轉移。推進流動人員基本醫療保險關系跨省轉移。建設全省基本醫療保險異地就醫服務和結算平臺，建立異地協管機制。按照“享受參保地待遇，委托就醫地管理”的原則，進一步擴大省內外異地就醫即時結算合作范圍。

　　19．提升醫療保險管理服務能力。縣（市、區）級以上設立醫保管理服務機構，鄉鎮、街道、社區設立醫保服務網點，地級以上市及其下屬社會（醫療）保險經辦機構垂直管理。優化經辦隊伍人員結構，提升業務技能，實現精確管理。定期開展知識競賽、主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫療保險服務主題活動，不斷深化服務意識，拓展服務內涵。

　　六、充分發揮基本醫療保險對醫療衛生事業發展的促進作用

　　20．深化付費方式改革。推進復合式付費制度改革，按照因地制宜、科學測算、合理支付的原則，堅持以基金預算管理下的總額控制為基礎，住院及門診大病醫療費用結算采取平均定額付費、總額預付、按病種付費等方式，普通門診醫療費用結算采取按人頭付費等方式。健全和完善社會（醫療）保險經辦機構與定點醫藥機構的談判協商與風險分擔機制，建立激勵約束機制，充分調動醫療機構和醫務人員合理控制醫療費用的積極性，提高基本醫療保險基金使用效率，減輕參保人醫療費用負擔。

　　21．提升定點醫藥機構醫療服務質量。完善定點醫藥機構醫保服務評價指標體系，規范準入和退出管理，加強協議管理，加大定點醫藥機構醫保管理隊伍建設力度。健全醫療保險誠信體系，推行定點醫療機構分級管理，加強對定點零售藥店管理，探索實施定點醫師管理制度。建立對定點醫藥機構醫保管理質量的表彰制度，強化對定點醫藥機構的激勵約束機制，促進醫療服務質量提升。

　　22．實現與醫藥衛生事業各項改革的有機銜接。做好與醫療服務體系建設、基本藥物制度、基層醫療衛生機構綜合改革、全科醫生制度、鄉村醫生隊伍建設等政策的銜接。繼續落實基本醫療保險對保障城鄉居民基本公共衛生服務項目的補助政策。以基本醫療保險推動基層醫療衛生體系完善，將符合條件的基層醫療衛生機構（含民辦醫療機構）納入醫保定點范圍，鼓勵和引導參保人到基層醫療衛生機構和民辦醫療機構就診；大力推行基層醫療衛生機構首診制，推動實施雙向轉診制度。推行醫療機構病歷及檢查結果互通互認。完善扶持和促進中醫藥事業發展的政策。通過就醫管理和費用支付調控，促進醫療衛生資源合理配置。

　　七、充分發揮商業保險的補充作用

　　23．鼓勵商業保險參與補充醫療保險。鼓勵商業保險公司經辦大額醫療補助等補充醫療保險，解決參保人基本醫療保險起付線以上、國家規定的最高支付限額以內個人負擔的醫療費用以及超過最高支付限額等醫療費用。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，發展非營利性健康保險，簡化理賠手續，滿足群眾多樣化的健康需求。

　　24．大力發展企業補充醫療保險。鼓勵有條件的企業建立企業補充醫療保險，所需經費在職工工資總額5%標準內的部分可按規定從成本中列支。企業可擇優選擇商業保險等金融機構管理運營企業補充醫療保險基金。

　　八、保障措施

　　25．加強組織領導。深化城鄉醫療保障體制改革涉及面廣，政策性強。各地要從大局出發，深刻認識改革的重大意義，加強領導，周密部署，制定工作方案，并將其納入績效考核體系，一級抓一級、層層抓落實，采取切實有效措施扎實推進。

　　26．加強統籌協調。建立廣東省城鄉居民醫療保障工作協調小組，由省人力資源社會保障廳牽頭，會同省編辦、發展改革委、衛生廳、財政廳、民政廳、監察廳、審計廳、殘聯等部門，加強協調，緊密配合，穩步推進深化城鄉醫療保障體制改革各項工作，重大問題要及時向省政府提出報告和工作建議。各地也要建立健全聯合工作機制，加強對深化城鄉醫療保障體制改革工作的統籌協調。

　　27．加強法制保障。加快社會醫療保險條例制訂工作，推動配套地方立法，對制度框架、部門職責、籌資機制、保障范圍、待遇水平、管理服務、基金監督、法律責任等重大事項作出統一規范，保證基本醫療保險平穩、均衡、可持續發展。

　　28．加強能力保障。各地要根據深化城鄉醫療保障體制改革工作的需要，為各項工作的開展提供財力保障。根據醫療保險管理服務機構工作量，合理配備人員，切實提高服務能力和效率。積極探索將醫療保險管理服務的輔助性、一般事務性、季節性工作通過政府購買服務的方式完成。

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